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Cost Sharing Limits

Cost Sharing Limits

Cost-sharing is limited for issuers offering coverage for individuals or small employers both in and outside of the Health Insurance Marketplace. Cost-sharing includes deductibles, coinsurance, copayments, or similar charges. It excludes premiums, balance billing for non-network providers, and spending for non-covered services.

  • In 2014, the deductible cannot exceed $2,000 for a plan covering a single individual, or $4,000 for plans with two or more people.
  • For 2014, the cost-sharing limit (out-of-pocket maximum) is $6,350 single/$12,700 family.

The Affordable Care Act (ACA) regulations state that the out-of-pocket maximums for cost sharing also apply to non-grandfathered, self-funded, and large employer plans. Benefits covered under a group's health plan that are not considered essential health benefits, for example chiropractic, will not be subject to the out-of-pocket maximum limits.

One-year Exception for Nonintegrated Plans

For the first plan year beginning on or after January 1, 2014, there is a one-year exception to the overall out-of-pocket maximum for plans that utilize more than one service provider to administer benefits. The maximum limits will be satisfied if the major medical coverage and other separately administered benefits (e.g., external PBM) each limit the out-of-pocket maximum dollar amounts to the levels listed above. The single out-of-pocket mandate may require some employers to modify their plan design and administration, which could result in higher costs. Some plans may also need to reduce their out-of-pocket maximums to meet the 2014 maximum allowed amounts. This requirement does not apply to grandfathered plans or "retiree-only" plans. Any benefits covered under a health plan that are not EHB will not be subject to the single out-of-pocket limits.

Límites en la Participación de los gastos

Participación en los gastos es limitada para los emisores que ofrecen cobertura para los individuos o pequeños negocios tanto dentro como fuera del mercado de seguros de salud (Marketplace). Participación en los gastos incluyen deducibles, coseguro, copagos o cargos similares. Excluye las primas, equilibrio de facturación para los proveedores de fuera de la red y gastos por servicios no cubiertos.

  • En el año 2014, el deducible no puede exceder $2,000 para un plan que abarque una sola persona, o $4,000 para planes con dos personas o más.
  • Para el año 2014, el límite de gastos (desembolso máximo) es $6,350 individual / $12,700 familia.

El estado de las regulaciones de la ley de cuidado asequible que los máximos de desembolso de costo compartido también se aplican a planes multiempresariales no-exención, autofinanciados y grandes. Beneficios cubiertos bajo el plan de salud de un grupo que no se consideran los beneficios esenciales de salud, por ejemplo, quiropráctica, no estarán sujetas a los límites máximos de desembolso.

Excepción de un año para planes no integrados

En el primer año del plan, empezando en o después del 01 de enero de 2014, hay una excepción de un año al desembolso máximo total para los planes que utilizan más de un proveedor de servicios para administrar los beneficios. Los límites máximos estarán satisfechos si la cobertura médica y otros beneficios administrados por separado (por ejemplo, PBM externo) limitan las cantidades en dólares desembolsos máximos a los niveles mencionados. El único mandato efectivo puede requerir algunos empleadores a modificar el diseño de su plan y administración, que podría resultar en mayores costos. También pueden necesitar algunos planes que reduzcan sus gastos de desembolso máximos para cumplir con los límites máximos permitidos de 2014. Este requisito no se aplica a planes “grandfathered” (de exención) o planes "sólo para jubilados". Los beneficios cubiertos por un plan de salud que no son “EHB” no estarán sujetos a los límites de su propio bolsillo solos.

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